Nome

CPF

Primeira Habilitação em:

Data Nasc. ex. 11/08/1990

CNH

Estado Civil Casado Solteiro União Estável Separado ou Divorciado

Endereço + número

Bairro

CEP

Cidade

Banco com melhor relacionamento

Veiculo a ser segurado

Ano fabricação

Modelo fabricação

Placa

Chassi

Renavam

Quantas Portas 2 Portas 4 Portas

Combustível Gasolina Alcool Flex Diesel

Qual Valor do seu veiculo?

ou qual o valor na tabela FIPE 100% 105% 110%

O Veículo está financiado? Sim Não

Primeiro seguro? Sim Não

É renovação ? Sim Não

Se for renovação, qual é a companhia?

e quando vence o seguro?

Desde que ano você faz o seguro? (ex. 1997)

Teve sinistro? (Batida, Roubo ou Furto) no último ano? Sim Não

Qual a franquia do Seguro? Normal Reduzida Não sei

Quantos KM roda por ano? Até 5.000 Km Até 10.000 Km Até 20.000 Km Acima de 20.000 Km

O principal condutor é você? Sim Não

Dados do condutor (bloco 1)

Existem pessoas de 18 a 24 anos que dirigem o veiculo? Sim Não

Esta pessoa é do sexo? Masculino Feminino

Existem pessoas com 25 anos que dirigem o veiculo? Sim Não

Esta pessoa é do sexo? Masculino Feminino

Qual a relação sua com o principal motorista? Sou eu mesmo Filho(a) Mãe ou Pai Motorista Particular Outros

O principal motorista trabalha? Sim Não

Distancia da casa até o local de trabalho? (só ida, em Km)

Utilização do veiculo? Comercial (visitas a clientes e/ou entregas Particular (ida e volta ao trabalho) Lazer (não utiliza para ir ao trabalho)

Tem garagem em casa? Sim Não

Tem portão eletrônico, ou porteiro em casa? Sim Não

Tem garagem no trabalho? Sim Não Não uso para ir ao trabalho

Tem garagem na faculdade, academia ou cursos? Sim Não Não estuda ou não utiliza o veiculo para este fim

Teve carro roubado nos últimos 2 anos? Sim Não

Foi indicação de alguém? (se sim, quem?)